El objetivo de las técnicas en fisioterapia respiratoria es conseguir una mejoría de los síntomas, facilitar la eliminación de secreciones, disminuir el trabajo respiratorio y enlentecer la progresión de la enfermedad, consiguiendo la máxima capacidad física, mental, social y laboral de cada paciente.
Las técnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al día, antes del desayuno y la cena. Existen diferentes técnicas:
Reeducación ventilatoria y técnicas:
Uso correcto del diafragma: Se busca conseguir que el paciente utilice el diafragma en la inspiración. Se coloca una mano en la barriga del paciente y el otro en el pecho y se le pide que al respirar intente empujar la mano de la barriga o que hinche la barriga.
Ventilaciones dirigidas abdomino-diafragmáticas: Los objetivos de esta maniobra son:
· Entrenar el diafragma.
· Aumentar la zona de apoyo.
· Expandir las bases pulmonares / Aumentar el diámetro vertical.
Se trabaja con alto volumen y bajo flujo. Según la posición en que colocamos al paciente trabajará más una parte del diafragma y se expandirá más una parte del pulmón:
· Paciente en decúbito supino con las piernas flexionadas. Se pide al paciente que haga inspiraciones lentas y profundas con la nariz, el fisioterapeuta debe estimular la barriga del paciente. Durante la espiración, que será lenta y con los labios pinzados, se pide al paciente que vacíe todo el aire posible, el fisioterapeuta debe empujar la barriga para que las vísceras vuelvan a su lugar. En esta posición, las fibras que más trabajan del diafragma son las posteriores debido a la caída de las vísceras, el músculo tiene más recorrido, por tanto, más trabajo. La zona de los pulmones que más se expanden son las bases pulmonares.
· Paciente en decúbito lateral con la pierna inferior semiflexionada y la superior estirada. El paciente debe estar en el reborde y así su espalda se puede apoyar en la barriga del fisioterapeuta. La praxis es la misma descrita anteriormente. En esta posición (con la pierna estirada) se bloquea la hemicúpula superior, las vísceras caen hacia el lado izquierdo, por lo tanto la hemicúpula izquierda tiene más recorrido. El pulmón infralateral se dice que está en deflación y el supralateral en hiperinsuflación.
· En decúbito pro: En sí no se puede porque la camilla no permite inflar la barriga. Por eso se hace la posición de cuadrúpeda. La praxis es la misma. En esta posición trabaja más la parte anterior del diafragma y se expande más el lóbulo inferior de la cara anterior.
· Paciente en sedestación o bipedestación, la praxis es la misma. En esta posición el diafragma está más caudal y tiene un recorrido pequeño. Se trabaja de forma global.
Ventilaciones dirigidas costales inferiores: Los objetivos de esta maniobra son:
1. Ganar movilidad de la zona costal inferior.
2. Aumentar el diámetro transversal y ganar expansión de lóbulo medio y língula, y los segmentos apicales de los lóbulos inferiores.
Se trabaja con alto volumen y bajo flujo. Posiciones:
· Paciente en decúbito supino con las piernas estiradas. Se le pide que inspire lentamente y profundamente por la nariz escondiendo la barriga e intentando enviar el aire en la zona costal inferior, por lo que el fisioterapeuta debe estimular esta zona y bloquear la zona costal superior si es necesario. En la espiración (lenta, máxima y por la boca con labios pinzados) el fisioterapeuta coloca las manos en la zona costal inferior con los dedos en posición oblicua (siguiendo las costillas) y hace presión hacia la línea media.
· Paciente en sedestación la praxis es la misma. Si se busca un trabajo unilateral se puede inclinar el tronco del paciente o bloquear un lado.
· Paciente en decúbito lateral, el pulmón a tratar es el supralateral está en hiperinsuflación, porque el infralateral está en deflación, con la pierna supralateral estirada y la inferior flexionada
· Paciente en decúbito pro con una almohada bajo la barriga. Misma praxis, al espirar la presión se aplica en dirección caudal en la parte posteroinferior de la caja torácica.
Ventilaciones dirigidas costales superiores: Los objetivos de esta maniobra son:
1. Ganar movilidad de la zona costal superior.
2. Aumentar el diámetro anteroposterior y expandir la zona anterior medial y superior de los pulmones.
Se trabaja con alto volumen y bajo flujo. Posiciones:
· En sedestación se pide al paciente que haga una inspiración lenta y profunda por la nariz escondiendo la barriga e intentando llevar el aire en la zona costal superior, el fisioterapeuta bloquea la zona costal inferior y / o estimula la zona costal superior. La espiración debe ser lenta, máxima, por la boca y con los labios pinzados mientras el fisioterapeuta inducirá una presión de la zona en dirección caudal.
· En decúbito supino, la praxis es la misma. Es más cómodo para el paciente.
· En decúbito lateral, la praxis es la misma. Trabaja la zona supralateral.
EDIC (Ejercicio a Débito inspiratorio Controlado): Es mucho más específico porque busca re-expandir un territorio concreto del pulmón añadiendo rotaciones en el tronco del paciente. El objetivo principal es abrir el diámetro transverso. Su indicación es para problemas en lóbulo medio, língula y parte posterior media, también inferior un poco. El EDIC siempre se trabaja el pulmón supralateral. Tiene la característica de añadir una apnea de 3-5 segundos al final de la inspiración del paciente
· EDIC Anterior: Se coloca al paciente en decúbito lateral puro con la pierna infralateral flexionada y la supralateral estirada, un brazo aguante la cabeza (infralat.) y el otro por delante del cuerpo en una posición cómoda (70-90 º aprox.). El fisioterapeuta se coloca detrás, fija la pelvis con la mano caudal y con el codo del brazo craneal lo coloca en la glenohumeral e induce una rotación del tronco del paciente hacia posterior, mientras éste hace una inspiración por la nariz lenta, profunda y máxima. Después de hacer una apnea de 3-5 segundos, el paciente debe espirar de forma lenta, máxima, por la boca y con los labios pinzados, el fisioterapeuta coloca la mano en la línea axilar anterior y hace una presión devolviendo al paciente a la posición inicial y llevando las costillas hacia la línea media.
· EDIC Posterior: La colocación del paciente es la misma pero el brazo que no aguanta la cabeza es coloca en diagonal (120-130 º aprox.) Para favorecer el movimiento. El paciente debe hacer lo mismo que en la maniobra anterior. La toma del fisioterapeuta es la misma, pero inducirá una rotación del tronco del paciente hacia anterior mientras éste hace la inspiración. Después de la apnea, durante la espiración el fisioterapeuta coloca las manos en la línea axilar posterior y hace presión devolviendo al paciente a la posición inicial y haciendo una fuerza en dirección posterior y caudal.
En esta maniobra se puede utilizar inspirómetro de incentivo para incentivar la inspiración del paciente (de flujo "tri-flow" / / volumétrico (flujo + volumen) "DHD-coach".
Maniobras de drenaje:
Drenaje de un derrame pleural: El tratamiento busca drenar el líquido a través de la toracocentesis (extraer con una aguja). Si sigue habiendo vertido se hace una vía de drenaje. El vertido entonces produce alteraciones ventilatorias. Los fisioterapeutas pueden hacer ventilaciones dirigidas, para evitar el colapso, en posición supralateral para que se expanda el derrame y no se comprima ningún punto. El paciente tiene que ir cambiando de posición (para que no se quede el líquido siempre en la misma zona). Hay tres posiciones:
- Supralateral.
- supralateral pronado.
- supralateral supina.
Las posiciones se mantienen unos 10-15 minutos. Se puede añadir inspirómetro. Las ventilaciones dirigidas serán sobre todo costales. Si tiene una vía de drenaje, se debe evitar el supralateral puro, para no pinzar la misma. Es mejor utilizar la posición pronadas o supinación.
Higiene bronquial, drenaje de secreciones: Con el objetivo de eliminar las secreciones de la vía aérea de pequeño y medio diámetro, el paciente debe hacer espiración en flujo laminar, alto volumen) y bajo flujo. Esto se consigue con:
· ELTGOL (Espiración Lenta Total con la Glotis Abierta en decúbito lateral): El pulmón a tratar es el que está infralateral ya que la reducción del espacio pulmonar aumenta el rozamiento del aire con la vía. El paciente está en decúbito infralateral el brazo infralateral debe estar a 90º del hombro, el fisioterapeuta se coloca detrás y pone la mano caudal con una toma en cuchara junto infralateral del tórax y la mano craneal se coloca en la parrilla costal supralateral (línea axilar media). En la espiración (alto volumen y bajo flujo) el fisioterapeuta empuja con el antebrazo caudal las vísceras del paciente hacia craneal, y con la mano craneal empuja la parrilla costal hacia caudal, hasta que nota la contracción abdominal del paciente. Si al paciente le cuesta hacerlo con la glotis abierta le damos un tubo.
· ELPR: Es una maniobra pasiva que se suele hacer con pacientes encamados que no se pueden mover o con bebés, por lo tanto en lugar del decúbito lateral, la posición será en supino. El fisioterapeuta debe adaptarse a la respiración del paciente, hay diferentes posiciones para realizar esta maniobra, durante la espiración del paciente se puede:
- Comprimir la parrilla costal.
- Con los talones de la mano, llevar las vísceras hacia craneal
- Aplicar una toma costal y una abdominal (ideal con 2 o más fisioterapeutas)
Con el objetivo de eliminar secreciones que se encuentran una vía aérea de gran diámetro, el paciente debe trabajar con flujo turbulento, alto flujo y bajo volumen; se necesita que la musculatura accesoria de la espiración esté conservada. Las técnicas para eliminar estas secreciones son:
· Tos dirigida: El paciente es colaborador. Se le pide que tosa cuando el fisioterapeuta detecta que deben salir secreciones. Es una técnica que se acomodará al ciclo ventilatorio del paciente para evitar los efectos del punto de igual presión. El paciente debe realizar ciclos ventilatorios cumplidos de forma normal (entre 3 y 5 veces). Antes de toser el paciente realizará una inspiración muy profunda para que el punto de igual presión no se dé en vías de pequeño diámetro. Después de la inspiración máxima se hace una pequeña apnea y después se pide que tosa. Se hace 2-3 veces, si después de hacerlo no sale el moco, hay que esperar un rato y volver a probar. Es mejor colocar al paciente en sedestación, las técnicas de alto flujo son agresivas. El fisioterapeuta se colocará detrás y en el momento que hace la tos el paciente ayudará a sacar el aire con las manos a nivel abdominal o costal dependiendo del patrón respiratorio del paciente.
· Tos provocada: Se realiza con pacientes no colaboradores o con niños (la musculatura debe estar conservada). Para estimular la tos se buscan los mecanorreceptores de la tráquea. Si la estimulación no provoca la tos, haremos una extensión del cuello y buscaremos estimular la tráquea que ha salido del tórax. Se hace 2-3 veces y se descansa un rato. Se estimula la tráquea con el dedo pulgar hasta que provoque el reflejo de la tos.
· TEF / AFE (Técnica de Expiración Forzada o "Huff"): Aceleración del flujo espiratorio. En esta maniobra no se hace apnea ni cierre de la glotis. Es menos agresiva que la tos. El paciente mantiene el ciclo ventilatorio y hace una inspiración máxima sin apnea, una espiración forzada con la boca abierta. El fisioterapeuta se coloca detrás y sube las vísceras ayudando a la expiración.
Para poder visionar todas las técnicas lincamos un enlace de un blog de unos compañeros de la universidad en el podréis ver diferentes vídeos sobre las técnicas de fisioterapia respiratoria:
http://fisiorespiratoriablanq3.blogspot.com/
