Presentación

dilluns, 19 desembre de 2011

Maniobras exploratorias

Percusión torácica: Sirve para ver la capacidad de resonancia del tórax. El fisioterapeuta coloca los dedos índice y corazón en espacios intercostales y con la otra mano realiza golpes secos. Se puede seguir la mecánica de la auscultación, para comprobar todas las zonas. El ruido que sentimos nos dará información:
-       Percusión sonora o normal: Densidad del pulmón correcto.
-       Percusión mate o sorda: Densidad del pulmón aumentada.
-       Percusión timpánica o hipersonora: Densidad del pulmón disminuida.

Perímetros torácicos: Sirve para medir la movilidad del tórax, la movilidad diafragmática y nos ayuda a identificar el patrón respiratorio del paciente. Se mide en bipedestación cuando el paciente está en inspiración máxima y en espiración máxima. Se miden 3 perímetros:
-       Perímetro axilar: Se coloca el metro por debajo de las axilas. Mide el diámetro anteroposterior, la movilidad de la parrilla costal superior.
-       Perímetro xifoideo: Se coloca el metro a nivel de xifoides. Mide el diámetro transversal, la movilidad de la parrilla costal inferior.
-       Perímetro umbilical: Se coloca el metro a nivel ombligo. Mide el diámetro vertical, la movilidad diafragmática.

Frecuencia cardiaca: Es la prueba exploratoria para comprobar las pulsaciones o latidos del paciente por minuto. El paciente debe estar en reposo. Si la frecuencia oscila entre 60 y 100ppm se considera normal; menos de 60ppm se considera bradicardia y más de 100ppm se considera taquicardia.

Presión arterial: La mejor posición es en supino (si no se puede, en sedestación con el brazo a la altura del corazón). Siempre que se mide se realizará en las mismas condiciones (mismo brazo, misma hora, etc.). para esta prueba se utiliza un esfigmomanómetro que se coloca dos centímetros por debajo del pliegue del codo. Cogemos un fonendoscopio y colocamos el diafragma en la zona de la arteria. Aumentamos la presión hasta 200mmHg y aflojamos lentamente. Cuando sentimos el primer latido nos indica la presión sistólica y al oír el último nos indica la diastólica. Los valores de normalidad son de 90 a 120/de 60 a 80. Más de 140/90 se considera hipertensión y menos de 90/60 se considera hipotensión.

Auscultación

La auscultación es la exploración que nos sirve para conocer el estado de los pulmones y sus estructuras. Es una herramienta fundamental que nos permite relacionar los ruidos respiratorios con distintas fisiopatologías. Una auscultación cuidadosa permite establecer la indicación de una técnica y nos da información para evaluar los resultados obtenidos.
La auscultación se realiza en sedestación, bipedestación o en decúbito infralateral. Se pedirá al paciente que respire con la boca abierta de forma lenta y profunda. La auscultación será sistemática (secuencial) y simétrica (ausculta un punto y a continuación el mismo del lado contrario). Se tiene que auscultar el ciclo ventilatorio completo en cada punto. Se valorará los sonidos de la boca, los sonidos normales y patológicos. La auscultación se hará al principio, durante y al final del tratamiento.
La auscultación se realizará en unos puntos estratégicos de la parte anterior i posterior del tórax.

Secuencia de auscultación
Por la parte posterior:


-       Segmento posterior del lóbulo inferior 9 espacio intercostal, línea media escapular.
-       Segmento lateral del lóbulo inferior 5-6 espacio intercostal, línea media axilar posterior.
-      Segmento apical del lóbulo inferior cara interna del ángulo interno escapular.
-      Segmento apical del lóbulo inferior 4 º espacio intercostal (interescapular).
-       Segmento posterior del lóbulo superior 2 º espacio intercostal (interescapular).


Por la parte anterior:


-       Segmento anterior del lóbulo inferior región submamaria, línea medio clavicular.
-       Segmento lateral del lóbulo inferior 5-6 espacio intercostal, línea media axilar anterior.
-       Pulmón derecho, língula izquierda en hombres región mamaria, línea media clavicular / en mujeres región mamaria línea media axilar.
-       Segmento anterior del lóbulo superior 2 espacio intercostal, línea media clavicula.
-       Segmento apical del lóbulo superior región supraclavicular .

Durante la auscultación podemos diferenciar diferentes sonidos:

Sonidos respiratorios:


- Sonido respiratorio normal (SRN). Son sonidos de baja frecuencia i baja intensidad. Se sitúan en las bases de los pulmones.
- Sonido respiratorio bronquial (SBN). Se sitúan en las vías aéreas proximales.


Crepitantes:

- Crepitantes baja frecuencia (CrBF). Los crujidos se escuchan durante la protofase. Normalmente estos crujidos se producen cuando existen secreciones y estas están situadas en vías aéreas de gran diámetro.
- Crepitantes media frecuencia (CrMF). Se escuchan durante la mesofase. Cuando aparecen estos crujidos indican secreciones en vías aéreas de medio y grande diámetro.
- Crepitantes alta frecuencia (CrAF). Se escuchan durante la telofase. Estos sonidos indican que los alveolos están colapsados u obstruidos.

Sibiláncias: estos sonidos se producen cuando hay una disminución del diámetro de la vía aérea. Las sibiláncias pueden ser:


- Monofónicas: fijas, dispersas y secuenciales (vía aérea distal y proximal afectadas)
- Polifónicas: sibiláncias en muchos bronquios
  
Páginas de interés:
http://www.elpulsocardio.com.ar/auscultacion_pulmonar.htm
http://www.youtube.com/watch?v=yLr1IEwiSME

Técnicas

El objetivo de las técnicas en fisioterapia respiratoria es conseguir una mejoría de los síntomas, facilitar la eliminación de secreciones, disminuir el trabajo respiratorio y enlentecer la progresión de la enfermedad, consiguiendo la máxima capacidad física, mental, social y laboral de cada paciente.
Las técnicas de fisioterapia respiratoria suelen llevarse a cabo dos veces al día, antes del desayuno y la cena. Existen diferentes técnicas:

Reeducación ventilatoria y técnicas:

Uso correcto del diafragma: Se busca conseguir que el paciente utilice el diafragma en la inspiración. Se coloca una mano en la barriga del paciente y el otro en el pecho y se le pide que al respirar intente empujar la mano de la barriga o que hinche la barriga.


Ventilaciones dirigidas abdomino-diafragmáticas: Los objetivos de esta maniobra son:


·         Entrenar el diafragma.
·         Aumentar la zona de apoyo.
·         Expandir las bases pulmonares / Aumentar el diámetro vertical.


Se trabaja con alto volumen y bajo flujo. Según la posición en que colocamos al paciente trabajará más una parte del diafragma y se expandirá más una parte del pulmón:

·         Paciente en decúbito supino con las piernas flexionadas. Se pide al paciente que haga inspiraciones lentas y profundas con la nariz, el fisioterapeuta debe estimular la barriga del paciente. Durante la espiración, que será lenta y con los labios pinzados, se pide al paciente que vacíe todo el aire posible, el fisioterapeuta debe empujar la barriga para que las vísceras vuelvan a su lugar. En esta posición, las fibras que más trabajan del diafragma son las posteriores debido a la caída de las vísceras, el músculo tiene más recorrido, por tanto, más trabajo. La zona de los pulmones que más se expanden son las bases pulmonares.

·         Paciente en decúbito lateral con la pierna inferior semiflexionada y la superior estirada. El paciente debe estar en el reborde y así su espalda se puede apoyar en la barriga del fisioterapeuta. La praxis es la misma descrita anteriormente. En esta posición (con la pierna estirada) se bloquea la hemicúpula superior, las vísceras caen hacia el lado izquierdo, por lo tanto la hemicúpula izquierda tiene más recorrido. El pulmón infralateral se dice que está en deflación y el supralateral en hiperinsuflación.

·         En decúbito pro: En sí no se puede porque la camilla no permite inflar la barriga. Por eso se hace la posición de cuadrúpeda. La praxis es la misma. En esta posición trabaja más la parte anterior del diafragma y se expande más el lóbulo inferior de la cara anterior.

·         Paciente en sedestación o bipedestación, la praxis es la misma. En esta posición el diafragma está más caudal y tiene un recorrido pequeño. Se trabaja de forma global.



Ventilaciones dirigidas costales inferiores: Los objetivos de esta maniobra son:


1.    Ganar movilidad de la zona costal inferior.
2.    Aumentar el diámetro transversal y ganar expansión de lóbulo medio y língula, y los segmentos apicales de los lóbulos inferiores.


 Se trabaja con alto volumen y bajo flujo. Posiciones:


·         Paciente en decúbito supino con las piernas estiradas. Se le pide que inspire lentamente y profundamente por la nariz escondiendo la barriga e intentando enviar el aire en la zona costal inferior, por lo que el fisioterapeuta debe estimular esta zona y bloquear la zona costal superior si es necesario. En la espiración (lenta, máxima y por la boca con labios pinzados) el fisioterapeuta coloca las manos en la zona costal inferior con los dedos en posición oblicua (siguiendo las costillas) y hace presión hacia la línea media.

·         Paciente en sedestación la praxis es la misma. Si se busca un trabajo unilateral se puede inclinar el tronco del paciente o bloquear un lado.

·         Paciente en decúbito lateral, el pulmón a tratar es el supralateral está en hiperinsuflación, porque el infralateral está en deflación, con la pierna supralateral estirada y la inferior flexionada

·         Paciente en decúbito pro con una almohada bajo la barriga. Misma praxis, al espirar la presión se aplica en dirección caudal en la parte posteroinferior de la caja torácica.

Ventilaciones dirigidas costales superiores: Los objetivos de esta maniobra son:

1.    Ganar movilidad de la zona costal superior.
2.    Aumentar el diámetro anteroposterior y expandir la zona anterior medial y superior de los pulmones.


 Se trabaja con alto volumen y bajo flujo. Posiciones:

·           En sedestación se pide al paciente que haga una inspiración lenta y profunda por la nariz escondiendo la barriga e intentando llevar el aire en la zona costal superior, el fisioterapeuta bloquea la zona costal inferior y / o estimula la zona costal superior. La espiración debe ser lenta, máxima, por la boca y con los labios pinzados mientras el fisioterapeuta inducirá una presión de la zona en dirección caudal.

·           En decúbito supino, la praxis es la misma. Es más cómodo para el paciente.

 ·          En decúbito lateral, la praxis es la misma. Trabaja la zona supralateral.



EDIC (Ejercicio a Débito inspiratorio Controlado): Es mucho más específico porque busca re-expandir un territorio concreto del pulmón añadiendo rotaciones en el tronco del paciente. El objetivo principal es abrir el diámetro transverso. Su indicación es para problemas en lóbulo medio, língula y parte posterior media, también inferior un poco. El EDIC siempre se trabaja el pulmón supralateral. Tiene la característica de añadir una apnea de 3-5 segundos al final de la inspiración del paciente

  
·         EDIC Anterior: Se coloca al paciente en decúbito lateral puro con la pierna infralateral flexionada y la supralateral estirada, un brazo aguante la cabeza (infralat.) y el otro por delante del cuerpo en una posición cómoda (70-90 º aprox.). El fisioterapeuta se coloca detrás, fija la pelvis con la mano caudal y con el codo del brazo craneal lo coloca en la glenohumeral e induce una rotación del tronco del paciente hacia posterior, mientras éste hace una inspiración por la nariz lenta, profunda y máxima. Después de hacer una apnea de 3-5 segundos, el paciente debe espirar de forma lenta, máxima, por la boca y con los labios pinzados, el fisioterapeuta coloca la mano en la línea axilar anterior y hace una presión devolviendo al paciente a la posición inicial y llevando las costillas hacia la línea media.



·         EDIC Posterior: La colocación del paciente es la misma pero el brazo que no aguanta la cabeza es coloca en diagonal (120-130 º aprox.) Para favorecer el movimiento. El paciente debe hacer lo mismo que en la maniobra anterior. La toma del fisioterapeuta es la misma, pero inducirá una rotación del tronco del paciente hacia anterior mientras éste hace la inspiración. Después de la apnea, durante la espiración el fisioterapeuta coloca las manos en la línea axilar posterior y hace presión devolviendo al paciente a la posición inicial y haciendo una fuerza en dirección posterior y caudal.
En esta maniobra se puede utilizar inspirómetro de incentivo para incentivar la inspiración del paciente (de flujo "tri-flow" / / volumétrico (flujo + volumen) "DHD-coach".




Maniobras de drenaje:
Drenaje de un derrame pleural: El tratamiento busca drenar el líquido a través de la toracocentesis (extraer con una aguja). Si sigue habiendo vertido se hace una vía de drenaje. El vertido entonces produce alteraciones ventilatorias. Los fisioterapeutas pueden hacer ventilaciones dirigidas, para evitar el colapso, en posición supralateral para que se expanda el derrame y no se comprima ningún punto. El paciente tiene que ir cambiando de posición (para que no se quede el líquido siempre en la misma zona). Hay tres posiciones:



-        Supralateral.
-       supralateral pronado.
-       supralateral supina.


Las posiciones se mantienen unos 10-15 minutos. Se puede añadir inspirómetro. Las ventilaciones dirigidas serán sobre todo costales. Si tiene una vía de drenaje, se debe evitar el supralateral puro, para no pinzar la misma. Es mejor utilizar la posición pronadas o supinación.


Higiene bronquial, drenaje de secreciones: Con el objetivo de eliminar las secreciones de la vía aérea de pequeño y medio diámetro, el paciente debe hacer espiración en flujo laminar, alto volumen) y bajo flujo. Esto se consigue con:

·         ELTGOL (Espiración Lenta Total con la Glotis Abierta en decúbito lateral): El pulmón a tratar es el que está infralateral ya que la reducción del espacio pulmonar aumenta el rozamiento del aire con la vía. El paciente está en decúbito infralateral el brazo infralateral debe estar a 90º del hombro, el fisioterapeuta se coloca detrás y pone la mano caudal con una toma en cuchara junto infralateral del tórax y la mano craneal se coloca en la parrilla costal supralateral (línea axilar media). En la espiración (alto volumen y bajo flujo) el fisioterapeuta empuja con el antebrazo caudal las vísceras del paciente hacia craneal, y con la mano craneal empuja la parrilla costal hacia caudal, hasta que nota la contracción abdominal del paciente. Si al paciente le cuesta hacerlo con la glotis abierta le damos un tubo.


·         ELPR: Es una maniobra pasiva que se suele hacer con pacientes encamados que no se pueden mover o con bebés, por lo tanto en lugar del decúbito lateral, la posición será en supino. El fisioterapeuta debe adaptarse a la respiración del paciente, hay diferentes posiciones para realizar esta maniobra, durante la espiración del paciente se puede:


-       Comprimir la parrilla costal.
-       Con los talones de la mano, llevar las vísceras hacia craneal
-       Aplicar una toma costal y una abdominal (ideal con 2 o más fisioterapeutas)

Con el objetivo de eliminar secreciones que se encuentran una vía aérea de gran diámetro, el paciente debe trabajar con flujo turbulento, alto flujo y bajo volumen; se necesita que la musculatura accesoria de la espiración esté conservada. Las técnicas para eliminar estas secreciones son:

·         Tos dirigida: El paciente es colaborador. Se le pide que tosa cuando el fisioterapeuta detecta que deben salir secreciones. Es una técnica que se acomodará al ciclo ventilatorio del paciente para evitar los efectos del punto de igual presión. El paciente debe realizar ciclos ventilatorios cumplidos de forma normal (entre 3 y 5 veces). Antes de toser el paciente realizará una inspiración muy profunda para que el punto de igual presión no se dé en vías de pequeño diámetro. Después de la inspiración máxima se hace una pequeña apnea y después se pide que tosa. Se hace 2-3 veces, si después de hacerlo no sale el moco, hay que esperar un rato y volver a probar. Es mejor colocar al paciente en sedestación, las técnicas de alto flujo son agresivas. El fisioterapeuta se colocará detrás y en el momento que hace la tos el paciente ayudará a sacar el aire con las manos a nivel abdominal o costal dependiendo del patrón respiratorio del paciente.


·         Tos provocada: Se realiza con pacientes no colaboradores o con niños (la musculatura debe estar conservada). Para estimular la tos se buscan los mecanorreceptores de la tráquea. Si la estimulación no provoca la tos, haremos una extensión del cuello y buscaremos estimular la tráquea que ha salido del tórax. Se hace 2-3 veces y se descansa un rato. Se estimula la tráquea con el dedo pulgar hasta que provoque el reflejo de la tos.

 
·         TEF / AFE (Técnica de Expiración Forzada o "Huff"): Aceleración del flujo espiratorio. En esta maniobra no se hace apnea ni cierre de la glotis. Es menos agresiva que la tos. El paciente mantiene el ciclo ventilatorio y hace una inspiración máxima sin apnea, una espiración forzada con la boca abierta. El fisioterapeuta se coloca detrás y sube las vísceras ayudando a la expiración.


Para poder visionar todas las técnicas lincamos un enlace de un blog de unos compañeros de la universidad en el podréis ver diferentes vídeos sobre las técnicas de fisioterapia respiratoria: 
http://fisiorespiratoriablanq3.blogspot.com/  








dimecres, 14 desembre de 2011

Presentación

Somos cuatro estudiantes de fisioterapia de la Facultad de Ciencias de la Salud Blanquerna (Universidad Ramón Llull).


Este blog va dirigido a todo aquel que estudie o este interesado en la fisioterapia respiratoria. Podréis acceder a información relacionada con este tema, aportada por estudiantes y profesores de nuestra y otras universidades.


Nuestra intención es que os pongáis en contacto con nosotros para que nos comuniquéis vuestros conocimientos, informaciones, dudas etc. Para que esto sea posible podéis enviar un correo a: fisiorespi11@gmail.com y nosotros haremos pública vuestra aportación.




De izquierda a derecha: Onintza Garmendia, Alba Herrera, Aroia Marcotegui, Pol Heredia